| 序号 | 耗材名称 | 计价单位 | 价格 | 医保类型 |
|---|---|---|---|---|
| 614 | 定制式矫治器具-支架基托型（前庭盾）合肥卓越 | 件 | 234 | 丙类 |
| 615 | 定制式矫治器具-支架基托型（舌习惯破除器）合肥卓越 | 件 | 342 | 丙类 |
| 616 | 定制式矫治器具-支架基托型（双导面功能矫正器）合肥卓越 | 件 | 495 | 丙类 |
| 617 | 定制式矫治器具-支架基托型（头帽式口外牵引矫正器）合肥卓越 | 件 | 630 | 丙类 |
| 618 | 定制式义齿 (牙龈瓷）固定式 合肥卓越 | 件 | 18 | 丙类 |
| 619 | 定制式义齿 NP钢牙(嵌体) 合肥卓越 | 颗 | 45 | 丙类 |
| 620 | 定制式义齿 纯钛大钢托 合肥卓越 | 件 | 450 | 丙类 |
| 621 | 定制式义齿 纯钛烤瓷牙 合肥卓越 | 颗 | 342 | 丙类 |
| 622 | 定制式义齿 纯钛烤塑牙 合肥卓越 | 颗 | 405 | 丙类 |
| 623 | 定制式义齿 纯钛小钢托 合肥卓越 | 件 | 360 | 丙类 |