| 序号 | 耗材名称 | 计价单位 | 价格 | 医保类型 |
|---|---|---|---|---|
| 594 | 定制式矫治器具-单边局部螺旋扩弓器 合肥卓越 | 件 | 405 | 丙类 |
| 595 | 定制式矫治器具-定制式义齿（前庭盾）合肥卓越 | 件 | 234 | 丙类 |
| 596 | 定制式矫治器具-推簧矫正器 合肥卓越 | 件 | 315 | 丙类 |
| 597 | 定制式矫治器具-牙胶片压制型（美白托盘）合肥卓越 | 件 | 90 | 丙类 |
| 598 | 定制式矫治器具-支架带环型（间隙保持器）合肥卓越 | 件 | 180 | 丙类 |
| 599 | 定制式矫治器具-支架带环型（前方牵引口内装置）合肥卓越 | 件 | 342 | 丙类 |
| 600 | 定制式矫治器具-支架带环型（舌面弓）合肥卓越 | 件 | 180 | 丙类 |
| 601 | 定制式矫治器具-支架带环型（四眼簧扩弓器）合肥卓越 | 件 | 585 | 丙类 |
| 602 | 定制式矫治器具-支架带环型（钟摆矫正器）合肥卓越 | 件 | 495 | 丙类 |
| 603 | 定制式矫治器具-支架基托配件型（快速螺旋扩弓器（支架式））合肥卓越 | 件 | 585 | 丙类 |