【無限玉環(huán)】全省銀獎！

近日，浙江省醫(yī)院協(xié)會正式發(fā)文，

公布了2023年社工優(yōu)秀案例征集大賽名單，

其中，玉環(huán)市人民醫(yī)院健共體集團(tuán)——

《社工參與玉環(huán)市社區(qū)健康一體化項(xiàng)目》

在45個項(xiàng)目中脫穎而出，

榮獲優(yōu)秀社會工作項(xiàng)目銀獎。

社工參與社區(qū)健康一體化項(xiàng)目是由玉環(huán)市人民醫(yī)院健共體集團(tuán)與玉環(huán)市天宜社會工作服務(wù)中心合作的專業(yè)醫(yī)務(wù)社工項(xiàng)目。項(xiàng)目落地在內(nèi)分泌科，并設(shè)立醫(yī)務(wù)社工工作站，引入專業(yè)社工，參與糖尿病全流程管理，通暢雙向轉(zhuǎn)診制度實(shí)施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置，維護(hù)患者的權(quán)益，并探索本土醫(yī)務(wù)社工發(fā)展模式。

項(xiàng)目通過“總院+分院+社區(qū)”聯(lián)動模式，運(yùn)用社工專業(yè)工作方法，開展院前預(yù)防、院中人文關(guān)懷、院后管理三級服務(wù)，有效實(shí)現(xiàn)對糖尿病患者精細(xì)化、全流程管理，提升患者自我管理水平和健康素養(yǎng)，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高患者滿意度。

醫(yī)社共建 走好慢病管理路

醫(yī)社共建模式是指在社工開展兩慢病服務(wù)的過程中，社工發(fā)揮資源鏈接作用，整合社區(qū)內(nèi)醫(yī)療資源，形成“醫(yī)生+社工+專業(yè)機(jī)構(gòu)”的服務(wù)集體，為社區(qū)內(nèi)慢病群體提供個性化的防治服務(wù)，營造社區(qū)健康氛圍。

整個團(tuán)隊(duì)通過組建臨床醫(yī)師、醫(yī)學(xué)運(yùn)動師、營養(yǎng)師、臨床藥師、?？谱o(hù)師和社會工作師“六師”聯(lián)動小組，為患者提供科學(xué)診療、運(yùn)動處方、營養(yǎng)評估、用藥指導(dǎo)及健康管理等服務(wù)，對患者進(jìn)行評估和風(fēng)險篩查，有針對性地制定診療方案，致力打造線上線下整合地診療一體化、標(biāo)準(zhǔn)化及規(guī)范化的全病程管理模式，實(shí)現(xiàn)院內(nèi)高效診療、院外全方位管理。

社工團(tuán)隊(duì)與專家團(tuán)隊(duì)、家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)協(xié)同合作，在玉城分院、內(nèi)馬村、外馬村設(shè)立了四個慢病自我管理小組，通過健康科普小組活動，教授慢病患者自我管理所需知識、技能。

針對重點(diǎn)個案，由社工和醫(yī)生一起，從運(yùn)動、飲食、作息、情緒等方面給予服務(wù)對象幫助，并實(shí)時跟進(jìn)，促進(jìn)患者自我管理。

暖心服務(wù) 讓醫(yī)療更有溫度

01院前服務(wù)

社工對加入MMC的患者進(jìn)行自我管理水平評估，并錄入系統(tǒng)，作為后續(xù)管理和服務(wù)參考。在門診接待患者咨詢，解答其在就醫(yī)過程中的疑慮。同時對患者加入MMC后一個月、三個月、六個月時分別進(jìn)行電話隨訪，實(shí)時跟進(jìn)患者血糖控制和自我管理情況，及時發(fā)現(xiàn)問題與需求，向醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行反饋。項(xiàng)目運(yùn)行以來接待患者咨詢413人次，通過隨訪發(fā)現(xiàn)問題并成功轉(zhuǎn)介醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)98例。

02院中人文服務(wù)

社工為入院患者提供入院適應(yīng)：

①陪同、協(xié)助有需要的患者辦理入院手續(xù)；

②為新入院患者提供入院第一課服務(wù)，幫助患者及家屬在較短的時間內(nèi)適應(yīng)住院生活，減少焦慮；

③開展病房探訪，了解患者住院期間飲食、睡眠、與醫(yī)護(hù)溝通、家屬照護(hù)等情況，挖掘患者及家屬服務(wù)需求；

④針對有特殊需求的患者，提供個案跟進(jìn)服務(wù)；

⑤開展病友支持小組活動。

總院社工聯(lián)合分院社工、

社區(qū)社工開展的院前、

院中、院后全流程服務(wù)，

讓醫(yī)護(hù)從繁瑣的管理工作中解脫，

專注于診療和醫(yī)療資源的輸出，

有效緩解了醫(yī)護(hù)管理壓力。

玉環(huán)天宜社工

玉環(huán)天宜社會工作發(fā)展中心是一家非營利性、非政府性的專業(yè)社工服務(wù)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)人張露娜，是全國青聯(lián)委員、浙江省首批社會工作領(lǐng)軍人才、高級社會工作師。天宜社工自2013年起在浙江省內(nèi)開展廣泛的社會工作服務(wù)，踐行“讓社區(qū)生活更美好”的使命，秉承助人自助的理念，堅(jiān)持“扶助弱者，服務(wù)居民，重建社區(qū)，和美社會”的宗旨，以人為本，立足社區(qū)，全力打造本土的，專業(yè)的社會工作服務(wù)品牌。

作為浙江省首批本土社工機(jī)構(gòu)之一，天宜業(yè)務(wù)范圍涵蓋青少年、家綜、社區(qū)、司法、長者、醫(yī)務(wù)和殘疾人等多個領(lǐng)域，服務(wù)臺州、溫州、紹興和寧波4地，現(xiàn)有專職社工90余人，先后獲得 “全國百強(qiáng)社會工作服務(wù)機(jī)構(gòu)”“第三屆中國青年公益服務(wù)大賽銀獎”“浙江省品牌社會組織”“浙江省優(yōu)秀社會工作機(jī)構(gòu)”和“浙江省青少年事務(wù)社工示范機(jī)構(gòu)”等榮譽(yù)，曾三度接受央視專題報(bào)道。