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類風濕關(guān)節(jié)炎的診治
點擊次數(shù): 1141 信息來源： 作者:饒慧 曾清華 編輯: 發(fā)布時間：2011/7/19 在臨床工作中許多患者朋友將風濕性疾病僅僅理解為關(guān)節(jié)肌肉痛，認為沒什么大問題，通常是自己先買點藥、還有偏方什么的，不行了才到醫(yī)院來，常常錯過了最佳的治療時機。其實風濕免疫病是一大組疾病，它包括彌漫性結(jié)締組織?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、類風濕關(guān)節(jié)炎、硬皮病、多發(fā)性肌炎/皮肌炎、血管炎等等）；脊柱關(guān)節(jié)?。◤娭毙约怪住y屑病關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等）；骨關(guān)節(jié)炎及軟組織疾病等百余種疾病，不僅是關(guān)節(jié)病變，而且有多器官、多系統(tǒng)受累，臨床表現(xiàn)復雜，病變涉及多學科，易誤診、漏診?；疾÷矢摺?致殘性強，影響勞動力和生活質(zhì)量，造成社會和家庭的負擔。對于這些需要系統(tǒng)治療的疾病，湖南省人民醫(yī)院腎內(nèi)風濕免疫科專家建議大家，去正規(guī)醫(yī)院的風濕免疫科就診，是最有保障的選擇。 類風濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一類以對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的系統(tǒng)性自身免疫病，患者遍及全球，發(fā)病機制迄今不明，可能是遺傳易感因素、環(huán)境因素及免疫系統(tǒng)失調(diào)等各種因素綜合作用的結(jié)果，其基本病理特點是滑膜炎和血管炎。RA 患病率為0.32%，可發(fā)生于任何年齡，以35-50歲的女性多見，關(guān)節(jié)癥狀是其最主要的臨床癥狀，通常表現(xiàn)為反復四肢對稱性的關(guān)節(jié)腫痛伴晨僵，如不及時治療將出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。還可以出現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：包括類風濕結(jié)節(jié)、血管炎、間質(zhì)性肺病及心臟、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等多系統(tǒng)受損。
RA的相關(guān)實驗室檢查：血常規(guī)可有輕至中度貧血，活動期患者血小板可升高；血沉和C反應(yīng)蛋白常升高，并且和疾病的活動度相關(guān)；類風濕因子和抗環(huán)瓜氨酸肽(CCP)等抗體陽性，其滴度一般與疾病的活動性和嚴重性呈正比；關(guān)節(jié)的X線或MRI檢查對RA診斷、關(guān)節(jié)病變分期、病變進展的監(jiān)測均很重要。
類風濕關(guān)節(jié)炎的治療原則為早期治療、聯(lián)合用藥、個體化治療及功能鍛煉，同時要監(jiān)測和減少藥物的不良反應(yīng)，減輕關(guān)節(jié)疼痛及炎癥，保護關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。治療類風濕關(guān)節(jié)炎的藥物主要有非甾類抗炎藥、慢作用抗風濕藥、糖皮質(zhì)激素、生物制劑及中藥等。每例患者一旦確診應(yīng)盡早正規(guī)治療:可通過非甾類抗炎藥緩解關(guān)節(jié)腫痛，更要及時應(yīng)用慢作用抗風濕藥來控制病情的發(fā)展才能防止關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。同時，還必須為患者選擇治療效果最好又無明顯不良反應(yīng)的個體化治療方案。
非甾類抗炎藥具有鎮(zhèn)痛消腫作用，是改善關(guān)節(jié)炎癥狀的常用藥，但不能控制病情發(fā)展，必須與慢作用抗風濕藥同服，常用的有塞來昔布、美洛昔康、雙氯芬酸鈉等，使用過程中必須注意胃腸道、心血管等不良反應(yīng)，避免兩種以上此類藥物同時服用。
慢作用抗風濕藥發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需要1-6個月，有改善和延緩病情的作用。一般受累關(guān)節(jié)超過20個、起病2年內(nèi)就出現(xiàn)關(guān)節(jié)骨破壞、類風濕因子滴度持續(xù)很高、有關(guān)節(jié)外癥狀者應(yīng)盡早采用慢作用抗風濕藥聯(lián)合治療方案。常用的藥物包括甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶（SSZ）、羥氯喹（HCQ）、來氟米特（LEF）等，各個慢作用抗風濕藥有其不同的作用機制和不良反應(yīng)，用藥期間需謹慎監(jiān)測，如定期復查血尿常規(guī)、肝腎功能等。
糖皮質(zhì)激素具有強大的抗炎作用，在關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時可給予短效激素，其劑量依病情嚴重程度而調(diào)整，一般應(yīng)不超過潑尼松每日10mg。長期使用糖皮質(zhì)激素造成的依賴性會導致停藥困難，并可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、高血壓、高血糖等許多不良反應(yīng)。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，但一年內(nèi)不宜超過3次。
生物制劑有TNF-α拮抗劑、IL-1拮抗劑、CD20單抗等，近年來在國內(nèi)外都在逐漸使用，大量臨床結(jié)果顯示，它們能夠快速有效控制癥狀，且大多患者在使用一年后，骨破壞能被明顯抑制，具有很好的抗炎和防止骨破壞的作用。臨床常用的包括依那西普、英夫利西單抗、阿達木單抗、阿那白滯素、利妥昔單抗等，應(yīng)用時需排除活動性結(jié)核病、乙型肝炎等，長期使用警惕淋巴系統(tǒng)腫瘤患病率可能增加。
中藥常用的有雷公藤、正清風痛寧、帕夫林（白芍總甙）等，它們有一定的免疫調(diào)節(jié)作用，能改善臨床癥狀。晚期RA病人可通過外科手術(shù)治療包括關(guān)節(jié)置換和滑膜切除手術(shù)，其指征為：嚴重的關(guān)節(jié)畸形影響日常生活、有神經(jīng)壓迫或肌腱斷裂或有上述潛在危險的；另外幼年類風濕關(guān)節(jié)炎病人，最好待骨骺閉合且能較好的配合術(shù)后康復時再手術(shù)。
在治療、康復RA的過程中，我們患者首先需要建立起對正規(guī)治療的信心，做一個規(guī)范就醫(yī)的患者。RA是難以治愈的疾病，但絕對不是不能治療的疾病，類風濕的病理過程是能阻止和控制的。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，人們對RA有了更多的認識，建立起早期治療、達標治療、與疾病共存等等科學的治療理念和治療規(guī)范，也發(fā)展出新的治療藥物和治療手段，通過規(guī)范的治療，RA患者完全可以恢復正常的工作、生活。
RA是需要長期隨診的疾病，有時候一個安全有效的治療方案，往往是幾次調(diào)整的結(jié)果。在治療過程中，按時復診，不要自行改變治療方案。大多數(shù)RA患者病情遷延，但積極、正確的治療可使60-90%的RA患者在一年內(nèi)達到病情緩解。
