反流性食管炎選藥方略

　　幽門與食管下括約肌、膈肌像一道強(qiáng)力的單向閘門，把食管下端嚴(yán)嚴(yán)把守：開放時(shí)，允許食物和液體靠食管蠕動(dòng)進(jìn)入胃內(nèi)；關(guān)閉時(shí)，胃內(nèi)容物不能反入食管，從而保護(hù)食管不受胃酸、胃蛋白酶的侵蝕。即使偶有少量反流，食管蠕動(dòng)也很容易把這些“不速之客”推回胃里。如果因?yàn)楦鞣N原因，此閘門松開，食管向下推力（蠕動(dòng)）減弱，甚至連胃也出現(xiàn)了反方向運(yùn)動(dòng)，不向前進(jìn)反而向后退，這幾股“反動(dòng)”勢力就會(huì)把胃酸推到了不該去的地方——食管。

　　嬌嫩的食管黏膜不耐酸，更經(jīng)不起胃蛋白酶的消化，就會(huì)出現(xiàn)炎癥、糜爛，甚至出血?；颊邥?huì)因?yàn)檠装Y和痙攣感到燒心、心窩部和肩背部疼痛、吐酸水，有時(shí)還可發(fā)生慢性咽炎、氣管炎或哮喘、過敏性疾病。久治不愈的反流性食管炎還可能發(fā)生癌變，因此，我們對這一疾病不能等閑視之。

　　藥物選擇之一：抑制胃酸藥

　　用藥原理  胃酸是損害食管黏膜的直接因素，酸度越強(qiáng)，接觸時(shí)間越長，造成傷害越重。另一方面，酸度愈弱，黏膜損傷的修復(fù)愈快。胃酸強(qiáng)弱也會(huì)影響胃蛋白酶的活力。

　　常用藥物  

　　（1）質(zhì)子泵抑制劑，可從根本上抑制胃酸生成，抑酸作用強(qiáng)而快，停藥后，胃酸分泌仍然可以很快恢復(fù)正常。用藥劑量小，服藥次數(shù)少，療效肯定，均為此類藥物的優(yōu)點(diǎn)。臨床常用的有（大致按抑酸強(qiáng)度遞增排列）：奧美拉唑，每次20毫克，每日1～2次；蘭索拉唑，每次30毫克，每日1～2次；泮托拉唑，每次40毫克，每日1次；雷貝拉唑，每次10～20毫克，每日1次。此類藥物的不良反應(yīng)有腹脹、腹瀉、口干、頭疼、頭暈、失眠、白細(xì)胞減少、轉(zhuǎn)氨酶升高等，但不多見，停藥多可恢復(fù)正常。

　?。?）H2受體抑制劑，藥名常以“替丁”結(jié)尾。此類藥物可抑制部分胃酸分泌，但強(qiáng)度不及質(zhì)子泵抑制劑。常用藥物大致從弱到強(qiáng)依次為：西咪替?。浊柽潆遥?，每次400毫克，每日2次，或一次800毫克，每晚1次；雷尼替丁，抑酸強(qiáng)度為西咪替丁的4～10倍，每次150毫克，每日2次，或每次300毫克，每晚1次；法莫替丁，抑酸作用外，還有減少胃蛋白酶分泌和增加胃黏膜血流量的作用，抑酸強(qiáng)度為西咪替丁的20～40倍，每次20毫克，每日1次，或每次40毫克，每晚1次；尼扎替丁，抑酸強(qiáng)度和劑量、服法同雷尼替??；羅沙替丁，每次75毫克，每日2次，或每次150毫克，每晚1次。本組藥物的不良反應(yīng)除甲氰咪胍稍多外，其余均少見。不良反應(yīng)種類與質(zhì)子泵抑制劑類似。

　　用藥提醒  患者必須確診后使用質(zhì)子泵抑制劑；多作為本病首選藥；孕婦與哺乳期不用；定期查血常規(guī)和肝功。

　　“替丁”類藥物的發(fā)展呈“三小”、“兩強(qiáng)”趨勢，即對藥酶干擾越來越少，不良反應(yīng)越來越少，用藥劑量越來越??；抑酸強(qiáng)度越來越強(qiáng)，其他功效越來越多。部分對于質(zhì)子泵療效不佳病例，改用此類藥物仍可有效，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情選擇。

　　藥物選擇之二：促胃腸動(dòng)力藥

　　用藥原理  本病應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥可以加強(qiáng)食管下括約肌張力，促進(jìn)食管的正向蠕動(dòng)，把反流到食管的胃酸“推回”到胃，減少胃酸與食管黏膜接觸時(shí)間。還能強(qiáng)化胃的正向蠕動(dòng)，讓胃內(nèi)的胃酸走正道，進(jìn)入十二指腸。

　　常用藥物  多潘立酮（嗎丁啉），每次10毫克，每日3～4次。兼有較好的止吐作用，偶有腹痛、口干、頭疼、溢乳等；西沙必利（普瑞博斯），每次5～10毫克，每日3～4次，可能有腹瀉、腸鳴、腹痛，年老心臟功能不全者慎用；莫沙必利，每次毫克，每日3～4次；甲氧氯普胺（胃復(fù)安），每次5～10毫克，每日3次，不良反應(yīng)較多，便秘、腹瀉、劑量大可出現(xiàn)抽搐、斜視；紅霉素系列，包括羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素等，胃腸道不良反應(yīng)稍多。

　　用藥提醒  本類藥物都應(yīng)在飯前15～30分鐘服用。用藥期限適當(dāng)長些，不要癥狀一好就停藥。心臟病患者，尤其有心律紊亂者，禁用此類藥物。

　　藥物選擇之三：黏膜保護(hù)劑

　　用藥原理  此類藥物對無損傷的黏膜有屏障、保護(hù)作用，對已有損傷的黏膜有促進(jìn)修復(fù)的功效，這是由于此類藥物大都能與病變面上的蛋白質(zhì)結(jié)合，形成一層保護(hù)膜，有如防銹漆。而促進(jìn)修復(fù)作用和增加細(xì)胞內(nèi)前列腺素生成有關(guān)。

　　常用藥物  硫糖鋁，每次0.5～1.0克，每日3～4次，粉劑或混懸劑較好，片劑則應(yīng)咀嚼成糊狀后用溫水吞服；膠體鉍劑，有枸櫞酸鉍、次硝酸鉍、復(fù)方制劑如胃必治、胃得樂、樂得胃等，服法見各說明書；鋁、鎂制劑，可使用氫氧化鋁混懸劑，每次10毫升，每日3～4次。復(fù)合制劑有胃舒平、鋁鎂加、復(fù)方鋁鎂片等，片劑均應(yīng)咀嚼成糊狀后沖服。

　　用藥提醒  與其他藥物同服時(shí)，應(yīng)先服其他藥物，至少15～30分鐘后再服部保護(hù)劑，以免其他藥物被吸附，影響療效。鉍劑會(huì)使舌面及大便變黑，鎂鋁制劑大便顏色變淺。硫糖鋁、氫氧化鋁可發(fā)生便秘，鉍劑或可發(fā)生腹瀉。服含金屬的藥物不宜超過半月，如需連用，至少間隔1～2周。

　　溫馨提示

　　以上介紹的藥物，并非都要同時(shí)服用，屬于同類的，更無需合用。對于每個(gè)具體患者，應(yīng)該根據(jù)主要癥狀、病程長短、胃鏡檢查所見、過去治療用藥情況，由醫(yī)生制訂方案進(jìn)行治療。輕癥患者單用某類藥物中的一種即可，較重者合并用不同類型藥物，療效可提高。目前多數(shù)醫(yī)生主張療程應(yīng)在兩個(gè)月以上，并定期檢查肝功和血常規(guī)，以便及早發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。