癌性疼痛“止痛治療”用藥指導(dǎo)

    癌癥疼痛是一個(gè)普遍的世界性問題。有效的止痛治療，尤其對(duì)于晚期癌癥病人，是世界衛(wèi)生組織癌癥綜合規(guī)劃中四項(xiàng)重點(diǎn)之一。
    由于我國整個(gè)社會(huì)對(duì)使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥還存在一些誤區(qū)，對(duì)本來很少存在的所謂癌癥止痛“成癮”的過分擔(dān)心，所以至今仍有許多癌癥病人蒙受疼痛煎熬而得不到及時(shí)和有效的治療。經(jīng)驗(yàn)證明，癌癥疼痛患者使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥極少產(chǎn)生精神依賴性（成癮性）或身體依賴性（≤1％），這是因?yàn)榘┌Y病人所要求的是鎮(zhèn)痛效果，而不是精神上的享受。晚期癌癥治愈是困難的，消除疼痛是可能的，止痛有時(shí)是終末期患者的唯一治療，止痛要進(jìn)行到患者生命的最后一刻。
    一、癌痛藥物治療的主要原則

    （一） 口服給藥：應(yīng)選擇口服給藥途徑，盡量避免注射用藥?？诜盟幘S持時(shí)間長，不良反應(yīng)比注射用藥小，這樣便于病人長期用藥。
    （二） 按時(shí)給藥：止痛藥應(yīng)當(dāng)有規(guī)律地“按時(shí)”給藥，而不是“按需”給藥（只在疼痛時(shí)給藥）。一般的解熱鎮(zhèn)痛藥4-8小時(shí)服用一次，部分長效制劑可一日服用一次，緩釋片一般一日1-2次；麻醉性鎮(zhèn)痛藥“嗎啡緩釋片和控釋片”要每12小時(shí)給藥一次，芬太尼透皮貼要每72小時(shí)給藥一次。
    （三） 按三階梯止痛方案給藥：所謂癌痛治療的三階梯方法就是在對(duì)癌痛的性質(zhì)和原因作出正確的評(píng)估后，根據(jù)病人的疼痛的程度和原因適當(dāng)?shù)剡x擇相應(yīng)的鎮(zhèn)痛劑，鎮(zhèn)痛劑的使用應(yīng)由弱到強(qiáng)逐級(jí)增加。
    三階梯止痛方案
    輕度疼痛 　非阿片類止痛藥士輔助藥物
    中度疼痛　 弱阿片類士非阿片類止痛藥士輔助藥物
    重度疼痛　 強(qiáng)阿片類士非阿片類止痛藥士輔助藥物
    注：①非阿片類藥物有阿司匹林、布洛芬、雙氯芬酸鈉、吲哚美辛、美洛昔康、塞來昔布等解熱鎮(zhèn)痛類藥物。
        ②輔助藥物常用安定類和改善焦慮的藥物：地西冸（安定）、艾司唑侖（舒樂安定）、咪達(dá)唑侖、氯丙嗪、奮乃靜、氟哌西醇等。
        ③弱阿片類藥物有可待因、噴他佐辛、曲馬多等。
        ④強(qiáng)阿片類藥物有嗎啡、哌替啶（度冷?。?、芬太尼、瑞芬太尼等。常用的有嗎啡緩/控釋片，芬太尼透皮貼。
    （四） 用藥應(yīng)個(gè)體化：即應(yīng)注意具體病人的實(shí)際療效，止痛藥劑量應(yīng)當(dāng)根據(jù)病人的需要由小到大直至病人疼痛消失為止。而不應(yīng)對(duì)藥量限制過嚴(yán)，導(dǎo)致用藥不足。
    （五） 輔助藥物的使用：輔助藥物的使用的目的是改善患者的焦慮、抑郁、煩躁、失眠，增加主要藥物的鎮(zhèn)痛效果或減輕副作用，正確、適當(dāng)?shù)貞?yīng)用輔助藥物可使病人的疼痛迅速得到完全而長期的緩解。輔助藥物不能常規(guī)給予，應(yīng)根據(jù)病人的需要而定。
    二、注意事項(xiàng)
    （一）首診
    門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署《知情同意書》。病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件：二級(jí)以上醫(yī)院開具的診斷證明，患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件，為患者代辦人員身份證明文件。
    （二）嗎啡緩控釋片的使用
根據(jù)世界衛(wèi)生組織和國家藥品監(jiān)督管理局提出的癌痛治療三階梯方案的要求，嗎啡是治療重度癌痛的代表性藥物。嗎啡緩控釋片為強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，主要適用于重度癌痛患者鎮(zhèn)痛。WHO將嗎啡的用量做為衡量各國癌痛改善狀況的重要指標(biāo)。
    嗎啡緩/控釋片使用時(shí)應(yīng)注意：①按照三階梯止痛原則，在經(jīng)一般的解熱鎮(zhèn)痛藥和弱阿片類藥物治療無效時(shí)使用。②初始劑量由疼痛程度及服藥史而定，一般10～30mg開始，每12小時(shí)服藥1次。 觀察1～2天疼痛無緩解按30％～50％劑量逐漸遞增，直到疼痛緩解。③未使用過阿片類藥物的患者或老年患者、體質(zhì)較弱的患者從10mg嗎啡控釋片開始使用，已使用過阿片類藥物的患者可直接選擇30mg嗎啡緩釋片。④如經(jīng)放、化療后疼痛減輕而需要減量時(shí)，按30％～50％劑量遞減。⑤嗎啡的使用劑量沒有上限，以達(dá)到疼痛能控制且沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。⑥嗎啡緩釋和控釋片必須整片吞服，不可掰開、碾碎和咀嚼。
    嗎啡注射液常用于手術(shù)止痛，癌性疼痛患者宜使用嗎啡緩釋片和控釋片。
    （三）  芬太尼透皮貼使用注意事項(xiàng)
    本品應(yīng)在軀干或上臂未受刺激及未受照射的平整皮膚表面貼用。在使用本品前可用清水清洗貼用部位，不能使用肥皂、油劑、洗劑等，且在使用本品前皮膚應(yīng)完全干燥。更換貼劑時(shí)，應(yīng)更換黏貼部位。每72小時(shí)應(yīng)換一次多芬太尼透皮貼，劑量應(yīng)依據(jù)個(gè)體情況逐漸增加，直至到達(dá)到止痛效果，若在開始使用后，止痛效果不滿意，可在3天后增加劑量，此后，每3天可進(jìn)行一次劑量調(diào)整。用后的廢貼需回收，以避免對(duì)環(huán)境的污染。
    （四）  不良反應(yīng)如何解決
    麻醉性鎮(zhèn)痛藥常見的不良反應(yīng)有：惡心及嘔吐、便秘、思維和活動(dòng)能力下降、眩暈、呼吸抑制、尿潴留等。
    惡心、嘔吐：一般3-5天可以耐受，不影響繼續(xù)服藥。輕度嘔吐可用胃復(fù)安、氯丙嗪等；重度可用恩丹西酮、格拉司瓊等，一般不常用。服藥后臥床可稍緩解。
    便秘：一般不能形成耐受，長期用藥需要緩瀉劑，如番瀉葉、麻仁軟膠囊、乳果糖口服液、開塞露、灌腸（嚴(yán)重的便秘）等。還可以采用大量飲水 減少用藥劑量等方法。
    呼吸抑制：一般可耐受，與給藥途徑有關(guān)，口服給藥最安全，極少出現(xiàn)。嚴(yán)重的呼吸抑制需在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立通暢呼吸道、輔助通氣呼吸、呼吸復(fù)蘇，并以納絡(luò)酮解救。
    （五）  其它給藥途徑
不能進(jìn)食、水或出現(xiàn)頑固惡心、嘔吐的患者可直腸給藥，直腸給藥可避免肝臟的迅速代謝，效果好，不良反應(yīng)小。嗎啡緩/控釋片直腸給藥時(shí)用藥間隔不變，仍為每12小時(shí)一次。為防止藥物排出體外，給藥后的十二小時(shí)不宜排便。另外，還可以使用透皮貼、舌下給藥、住院患者還可采用靜脈連續(xù)給藥。
    （六）  如何防止耐受性
　　隨著用藥時(shí)間延長，患者會(huì)逐漸耐受，用藥量愈來愈大，不良反應(yīng)增多。減少藥物耐受性的方法有：①盡可能綜合應(yīng)用輔助藥加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果；②交替應(yīng)用不同類型的鎮(zhèn)痛藥而不要自始至終單用一種藥物；③病人疼痛減輕后，藥物劑量可在數(shù)日后逐漸調(diào)整，用藥間隔時(shí)間也可適當(dāng)延長；④配合其他止痛方法和給藥途徑。
    （七）  復(fù)診與藥品歸還
    使用麻醉藥品非注射劑型和第一類精神藥品的患者要每3個(gè)月復(fù)診或者隨診一次。癌癥患者或其它重度慢性疼痛患者因死亡或其它原因不再使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥，為防止對(duì)社會(huì)造成不良后果，未用完的藥品需無償歸還原醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷毀。
    （八）  哌替啶（度冷?。┎灰顺Ｒ?guī)使用
    國家對(duì)哌替啶的使用有嚴(yán)格的限制：鹽酸哌替啶處方為一次用量，藥品僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。因?yàn)檫咛驵ぶ雇闯掷m(xù)時(shí)間短，需頻繁給藥；哌替啶在體內(nèi)可代謝為去甲哌替啶，容易產(chǎn)生毒性反應(yīng)如精神異常、震顫、神志不清、驚厥等。本品已基本不用于癌癥止痛。